PENGKAJIAN KEPERAWATAN

               A.   PENGERTIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).

                      Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data.

Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh klien.

                    Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.

                     Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien.     

                
             B. PENGUMPULAN DAT
                  Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara    sistematis

untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

                     Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

                 Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

         
       C. TUJUAN PENGKAJIAN

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien

3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya.

D. KARAKTERISTIK DATA

1.   Lengkap

Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain)

2.   Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

3.   Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.    

E. INFORMASI YANG DIPERLUKAN

1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual

2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari

3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien

4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan   dilakuan terhadap klien

F. SUMBER DATA

1. Sumber data Primer

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.

2. Sumber data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien

3. Sumber data lainnya

Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

 Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :

1.       Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)

2.      Orang terdekat

3.      Catatan klien

4.      Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)

5.      Konsultasi

6.      Hasil pemeriksaan diagnostik

7.      Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

8.      Perawat lain

9.      Kepustakaan 

G. JENIS DATA

1.              Data Objektif

Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.

2.              Data Subjektif

Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.

H. METODE PENGUMPULAN DATA/PENGKAJIAN

1) Jenis teknik wawancara

Pada situasi darurat mengharuskan tipe teknik wawancara dimana perawat mengajukan pertanyaan fokus yang berkaitan dengan status fisik klien. Perawat dapat menggunakan berbagai teknik wawancara untuk mendaptkan informasi yang diperlukan dari klien atau sumber lainnya.

· Teknik Mencari Masalah. Wawancara mencari masalah mengidentifikasi    masalah potensial klien, dan pengumpulan data selanjutnya difokuskan pada masalah tersebtu.

· Teknik Pemecahan Masalah. Teknik wawancara pemecahan masalah difokuskan pada pengumpulan data yang lebih mendalam pada masalah spesifik yang diidentifikasi oleh klien atau perawat.

· Teknik Pertanyaan Langsung. Wawancara pertanyaan langsung adalah format terstruktur yang membutuhkan jawaban satu atau dua kata dan sering kali digunakan untuk mengklarifikasi informasi sebelumnya atau memberikan informasi tambahan.

· Teknik Pertanyaan Terbuka. Wawancara pertanyaan terbuka ditujukan untuk mendaptkan respons lebih dari satu atau dua kata. Teknik ini mengarah kepada diskusi dimana klien secara aktif menguraikan status kesehatan mereka.

2) Riwayat Kesehatan Keperawatan

Riwayat kesehatan keperawatan adalah data yang dikumpulkan tentang tingkat kesejahteraan klien (saat ini dan masa lalu), riwayat keluarga, perubahan dalam pola kehidupan, riwayat sosial buda, kesehatan spiritual, dan reaksi mental serta emosi terhadap penyakit. Riwayat keperawatan dikumplkuna selama wawancara dan merupakan langkah pertama dalam melakukan pengkajian.

ü Informasi Biografi

Informasi biografi adalah data demografi faktual tentang klien. Usia klien, alamat, pekerjaan dan status pekerjaan, status perkawinan dan tipe asuransi yang ditanggung harus dimasukkan.

ü Harapan Klien

Pengkajian harapan klien tidak sama dengan seperti halnya alasan untuk mencari perawatan kesehatan, meskipun kadang hal tersebut sering berkaitan. Ini menjadi lebih penting bagi perawat untuk mengetahui apa yang penting bagi klien yang mencari perawatn kesehatan.

ü Penyakit Saat Ini

Jika ada suatu penyakit, perawat mengumpulkan data yang penting dan berkaitan tentang awaitan gejala. Perawat menentukan kapan gejala mulai timbul secara mendadak atau bertahap, dan apakah gejala selalu tibul atau hilang dan tibul. Pada bagian tentang riwayat penyakit saat ini, perawat mencatat informasi spesifik seperti letak, intensitas dan kualitas gejala.

Berguna juga mempelajari harapan klien tentang pemberi perawatan kesehatan. Harapan yang demikian memberikan perawat informasi tentang persepsi klien mengenai pola penyakit atau perubahan dalam gaya hidup.

ü Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Informasi yang dikumpulkan tentang riwayat masa lalu memberikan data tentang pengalaman perawatan kesehatan klien. Perawat mengkaji apakah klien pernah di rawat di RS atau pernah menjalani operasi. Juga penting dalam merencamakan asuhan keperawatan adalah deskripsi tentang alergi, termasuk reaksi alergi terhadap makanan, obat-obatan.

Perawat juga mengidentifikasi kebiasaan dan pola gaya hidup. Penggunaan tembakau, alkohol, kafein, obat-obatan, atau medikasi yang secara rutin digunakan dapat membuat klien berisko terhadap penyakit hepar dan lain-lain.

ü Riwayat Keluarga

Tujuan dari riwayat keluarga adalah untuk mendapatkan data tentang hubungan kekeluargan langsung dan hubungan darah. Sasarannya adalah untuk menentukan apakah klien berisko terhadap penyakit yang bersifat genetik atau familial dan untuk mengidentifikasi area tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit. Riwayat keluarga juga memberikan informasi tentang struktur keluarga, interaksi, dan fungsi yang mungkin berguan dalam merencanakan asuhan.

ü Riwayat Psikososial

Riwayat psikososial yang lengkap menunjukkan siapa sistem pendukung klien termasuk pasangan, anak-anak, anggota keluarga lain, atau teman dekat. Riwayat psikososial termasuk informasi tentang cara-cara yang biasanya klien dan anggota keluarga gunakan untuk mengatasi stres.

ü Kesehatan Spiritual

Pengalaman hidup dan kejadian hidup membentuk spiritualitas seseorang. Dimensi spiritual mewakili totalitas kehidupan seseorang dan sulit untuk di kaji dengan cepat. Perawat meninjsu dengsn klien tentang keyakinan mereka mengenai kehidupan mereka, sumber mereka untuk pemandu dalam menjalani keyakinan mereka.

ü Tinjauan Sistem

Tinjauan sistem adalah metode sitematis untuk mengumpulkan data pada semua sistem tubuh. Sistem yang dikaji tergantung pada kondisi klien dan urgensi dalam memberikan keperawatan. Selama tinjauan sistem perawat menyakan kepada klien tentang fungsi normal dari setiap sistem dan segala perubahan yang diketahui. Perubahan tersebut adalah data subjektif karena digambarkan seperti apa yang dituturkan klien.

3) Pengkajian Fisik

Pengkajian fisik dan pengumpulan data laboratorium dan diagnostik mencakup pengumpulan objektif, informasi yang dapat diamati yang tidak dikaburkan oleh persepsi klien. Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda vital dan pengukuran lainnya serta pemeriksaan semua bagian tubuh dengan menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.

Sepanjang pemeriksaan fisik, data di ukur terhadap standar, yang merupakan peraturan yang telah di tetapkan atau dasar pembanding dalam pengukuran atau penilaian kapasitas, kuantitas, kandungan dan nilai dari objek dalam kategori yang sama.

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, perawat menyiapkan klien,lingkungan, dan peralatan yang di perlukan. Perawat menginpormasikan klien tentang proses pemeriksaan fisik, secara spesifik tentang tujuan, peran perawat, peran klien, dan perkiraan waktu yang di butuhkan.

Ø Urutan Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara sistematis seperti halnya pada tinjauan sistem dalam riwayat kesehatan. Komponen pengkajian ini biasanya dimulai dengan data tentang berat dan tinggi badan klien dan tanda-tanda vital. Berikutnya pemeriksa menulis pernyataan umum tentang persepsi klien dan tingkat kesehatan kloien. Informasi terakhir adalah pemeriksaan tubuh dari atas kepala ke ujung kaki. Pemeriksaan mencatat data objektif yang didaptkan, dengan menggunakan bahsa yang jelas, ringkas, dan sesuai dalam menguraikan setiap sistem yang diperikasa.

Ø Teknik Pemeriksaan Fisik

Perawat menggunakan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskulortasi untuk memeriksa klien secara menyeluruh. Setiap teknik membutuhkan prinsip teretentu yang harus diikuti untuk memastikan pengumpulan data yang akurat.

4) Data Diagnostik dan Laboratorium

Sumber data pengkajian yang terakhir adalah hasil dari pemeriksaan diagnostik dan laboratorium. Pemeriksaan ini sangat penting, artinya bagi perawat untuk menelaah hasil pemeriksaan ini untuk memastikan perubahan yang teridentifikasi dalam riwayat kesehatan keperawatan dan pemeriksaan fisik. Data laboratorium dapat membantu mengidentifikasi masalah keperawatan kesehatn aktual atau potensial yang sebelumnya tidak diketahui oleh klien atau pemeriksa.

Pemeriksaan laboratorium dipilih berdasarkan gejalah atau penyakit, pemeriksaan yang umum mungkin digunakan untuk sebagian besar klien. Pemeriksaan laboratorium yang spesifik dan tanggung jawab keperawatan dengan intervensi.

I.     MERUMUSKAN PENILAIAN KEPERAWATAN

Agar berguna, data pengkajian harus mengacu pada tujuan yang dmaksudkan dalam keperawatan yang mennjukkan masalah kesehatan klien (Bandman & Bandman, 1995). ini adalah dasar untuk penilaian keperawatan. Perawat secara kritis memilih tipe informasi yang dikumulkan tentang klien, menginterprestasi informasi untuk menentukan abnormalitas, melakukan pengamatan lebih lanjut untuk mengklarifikasi informasi, dan kemudian menyebutkan masalah klien dalam format diagnosa keperawatan.

a.      Interpretasi Data

Perawatan mengumpulkan banyak informasi tentang klien. Melalui proses pertimbangan kesimpulan dan penilaian, perawat memutuskan informasi apa yang mempunyai makna dalam kaitannya dengan status kesehatan klien. Perimbangan kesimpulan mencakup proses mencocokkan makna baru dengan data klinis yang telah diketahui.

Pengkajian masalah berarti mengumpulkan, memperkirakan, dan menilai signifikansi dan nilai dari data. Hal ini berarti bahwa perawat selalu berpikir, menganalisis data tentang klien untuk membuat interpretasi yang akurat dan bermakna dari masalah klien.

b.      Pengelompokan Data

Setelah mengumpulkan dan memvalidasi data subjektif dan objektif serta menginterpretasikan data, perawat mengorganisasi informasi menjadi kelompok yang bermakna. Hal ini bergantung pada pengenalan isyarat yang signifikan. Ada masanya dimana data pengkajian menunjukkan secara jelas pada diagnosa keperawatan tertentu.

Selama pengelompokan data, perawat mengorganisasikan data dan memfokuskan pada fungsi klien yang membutuhkan dukungan dan bantun untuk pemulihan. Langkah selanjutnya adalah untuk membentuk diagnosa keperawatan dari data yang telah dikelompokkan untuk mengembangkan intervensi keperawatan spesifik untuk keperawatan klien.

J. DOKUMENTASI DATA

Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari penkajian yang lengkap. Kelengkapan dan ke akuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas skalianpun harus dicatat. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka harus dicatat.

Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.